船橋市前原西の脳神経内科、アレルギー科 脳神経内科 津田沼

  • HOME
  • 初診の方へ
初診の方へ

当院は予約制です

予約は電話でおねがいします。

問診票

来院時、下記問診票を記入の上ご持参いただくと、診察がスムーズになります。

word
問診票[Word版]
pdf
問診票[PDF版]

※Wordファイルをご覧いただくには、Microsoft Office Word(有料)が必要です。
お持ちでない方はこちらから入手できます。

※PDF形式の文書をご覧いただくには、Adobe® Acrobat Reader(無料)が必要です。
お持ちでない方はこちらから入手できます。

当日の持ち物

保険証・高齢受給者証(お持ちの方)・お薬手帳・紹介状(他院でおかかりの方はできるだけお持ちください。)
他院での画像データ等
難病特定疾患受給者者証、または自立支援受給者証をお持ちの方

予約について

診察状況によっては予約時間通りにお呼びできないことがありますことを、あらかじめご了承ください。

その他

運転免許センターからの認知機能の診断書をお持ちの方は、必ずご家族といらしてください。